Puentes mucosos de la cuerda vocal, en la Unidad de Voz del Hospital Clínico de la Universidad de Chile: diagnóstico y manejo desafiante

Resumen Introducción: Los puentes mucosos (PM) corresponden a una banda de mucosa paralela al borde libre de la cuerda vocal, unido por anterior y posterior como un ojal. Su manejo no está estandarizado y la literatura al respecto es escueta, con cirugías con resultados no siempre predecibles. Objetivo: Descripción de las características clínicas de pacientes con PM y las técnicas quirúrgicas para su manejo, en la Unidad de Voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), discutiendo el desafío para su diagnóstico y manejo. Material y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo, incluyendo pacientes con PM, entre los años 2013 y 2019 en HCUCH. La evaluación preoperatoria incluye anamnesis, examen físico, nasofibroscopía y/o telelaringoscopía, junto con estroboscopía. Resultados: Se incluyen 7 casos, con edad promedio de 37,4 años; todas mujeres, con diagnóstico realizado en pabellón, en una sola cuerda vocal. Se asoció a alteración estructural mínima (AEM) en el 100% de los casos y a patología benigna en 75%. Todos los pacientes consultaron por disfonía. El tratamiento fue elegido de acuerdo a cada paciente, con resección en todos los casos, con variadas técnicas de microcirugía laríngea, con infiltración de corticoides y/o grasa, además de fonoterapia. Conclusión: Los PM, deben sospecharse en disfonía crónica con respuesta no favorable a fonoterapia, en asociación a otras AEM, en particular en mujeres, con diagnóstico en el intraoperatorio con equipos adecuados, incluyendo consentimiento informado para eventual manejo quirúrgico. Es una patología poco frecuente, cuyo manejo no ha sido estandarizado, por lo que nuestra experiencia resulta relevante.

Abstract Introduction: Mucosal bridges (MB) correspond to a mucosa loop parallel to the free edge of the vocal fold, which is joined forward and backward. There is not a standardized procedure for its treatment and the literature in this regard is scarce and surgical management have not resulted in predictable outcomes. Aim: Description of clinical characteristics of patients with MB and the surgical techniques, in the Otorhinolaryngology Service at the Clinical Hospital Universidad de Chile (HCUCH), reflecting upon the challenge for its diagnosis and management. Material and Method: Retrospective and descriptive study, including patients with diagnosis of MB, between 2013 and 2019 in HCUCH. The preoperative evaluation includes anamnesis, physical examination, nasofibroscopy and/or telelaryngoscopy, along with the use of stroboscopy. Results: 7 cases were included, with an average age of 37.4 years; all women, with diagnosis made in the operating room, on a single vocal fold. It was associated with another minimal structural abnormality (MSA) in 100% of the cases, and with benign pathology in 75% of them. Dysphonia was the main symptom. The treatment was chosen individually, with resection in all cases, various laryngeal microsurgery techniques, infiltration of steroids and/or fat, in addition to speech therapy. Conclusion: MB should be suspected in cases of chronic dysphonia with an unfavorable response to speech therapy, in association with other MSAs, particularly in women, diagnosed intraoperatively with adequate equipment, including informed consent for eventual surgical management. It is a rare pathology, whose management has not been standardized therefore our experience is relevant.

Estudio comparativo de laringes humanas y de cerdos: hacia un modelo de entrenamiento quirúrgico / Comparative study of human and pig larynxes: towards a surgical training model

Introducción: La laringe de cerdo doméstico tiene similitudes con la laringe humana. La capacidad elástica de las cuerdas vocales del cerdo demuestran tener la mayor similitud con la humana comparado con otros animales por lo que se ha propuesto usar las laringes de cerdo como modelo de entrenamiento quirúrgico. Objetivo: Determinar las diferencias y similitudes anatómicas e histológicas entre la laringe del cerdo y la humana. Material y método: Se realizaron mediciones por 4 observadores en 5 laringes porcinas cuyos resultados se compararon con los descritos en la literatura para las laringes humanas. Además se realizaron cortes histológicos para visualizar fibras elásticas, mucinas neutras y mucinas ácidas. Resultados: El cartílago tiroides porcino mide entre las astas superiores 37,55 ±7,30 mm, entre astas inferiores 31,33 ±3,27 mm, desde la prominencia laríngea al borde posterior 34,32 ±7,30 mm. En el cartílago cricoides, desde el borde superior-inferior en el arco anterior 7,28 ±2,21 mm, altura borde superior-inferior pared posterior 27,47 ±3,40 mm, ancho máximo pared posterior 30,99 ±4,51 mm, diámetro interior anteroposterior (borde cefálico) 30,90 ±2,12 mm, diámetro interior anteroposterior (borde caudal) 21,78 ±2,55 mm, diámetro interior derecha-izquierda (borde cefálico) 18,11 ±2,13 mm, diámetro interior derecha-izquierda (borde caudal) 21,10 ±2,40 mm. Histológicamente, la laringe de cerdo y humana presentan leves diferencias en cuanto al epitelio de cada porción de la laringe, a pesar de que el tipo de cartílago es el mismo en ambas especies. Conclusión: Si bien existen diferencias anatómicas e histológicas entre la laringe de cerdo y el humano, el modelo porcino es una alternativa útil, accesible y de bajo costo para el entrenamiento en cirugía laringotraqueal y microcirugía laríngea.

Introduction: The domestic pig larynx has similarities with the human larynx. The elastic capacity of the vocal folds of the pig has the greater similarity with the human one compared with other animals. It has been proposed to use the porcine larynx as a model for surgical training. Aim: To determine the anatomical and histological differences and similarities between the pig larynx and the human larynx. Material and method: Measurements were made by 4 observers in 5 porcine larynxes whose results were compared with those described in the literature. In addition, histological sections were performed to visualize elastic fibers, neutral mucins and acid mucins. Results: The porcine thyroid cartilage measured 37.55 ±7.30 mm between the upper horns, 31.33 ±3.27 mm between lower horns and 34.32 ±7.30 mm from the laryngeal prominence to the posterior margin. In the cricoid cartilage, from the upper-lower edge in the anterior arch 7.28 ±2.21mm, height upper-lower edge posterior wall 27.47 ±3.40 mm, maximum posterior wall width 30.99 ±4.51 mm, anteroposterior inner diameter (head margin) 30.90 ±2.12 mm, inner diameter anteroposterior (caudal edge) 21.78 ±2.55 mm, inner diameter right-left (head edge) 18.11 ±2.13 mm, inner diameter right-left (caudal edge) 21.10 ±2.40 mm. Histologically, the pig and human larynxes present slight differences in the epithelium of each portion of the larynx, despite the fact that type of cartilage is the same in both species. Conclusions: Although there are anatomical and histological differences between the pig larynx and the human larynx, the porcine model is a useful, accessible and low cost alternative for training in laryngotracheal surgery and laryngeal microsurgery.

Ventilación jet durante microcirugía de múltiples mixomas laríngeos en paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil / Jet ventilation during microsurgery of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult respiratory airway

Introducción: La microcirugía de laringe incluye el dilema de un campo quirúrgico que coincide espacialmente con el del acceso a la vía respiratoria del paciente. Los mixomas, sobre todo numerosos y supra-infraglóticos, representan un reto terapéutico. Si aunado a este hecho, el paciente presenta una vía respiratoria anatómicamente difícil, la fórmula de la catástrofe sólo precisa mezclarlos con un plan de ventilación convencional. En este caso, la ventilación jet puede ser la alternativa para evitar una situación de desastre. Objetivo: Describir la secuencia de hechos y los resultados al aplicar por primera vez en el país la ventilación jet vía transcricotiroidea. Caso clínico: Ante el fracaso previo de una intervención mediante un método tradicional de ventilación, en una segunda intención para exéresis de múltiples mixomas laríngeos en una paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil, después de obtener su consentimiento informado, se procedió a anestesiar y obtener un acceso transcricotiroideo a la vía respiratoria, para ventilar con flujos jet a través de un trocar 16G. La intervención, pensada para 15 min, se extendió durante 90 sin complicaciones ventilatorias o de oxigenación. La paciente fue dada de alta sin secuelas. Conclusiones: Aplicar ventilación jet vía transcricotiroidea fue oportuno, seguro y efectivo. Las complicaciones cardiovasculares menores fueron fácilmente controlables. Se usó por primera vez la ventilación jet transcricotiroidea en el país. Este resultado estimula la asimilación de las tecnologías de ventilación jet en contextos electivos o emergentes, como el desafío de una vía respiratoria anatómicamente difícil(AU)

Introduction: The larynx microsurgery involves the dilemma of a surgical field that coincides spatially with that of access to the patient's airway. Myxomas, especially numerous and supra/subglottic, represent a therapeutic challenge. If together with this fact, the patient presents an anatomically difficult airway, the formula for the catastrophe just needs to mix both with a conventional ventilation plan. In this case, jet ventilation can be the choice to avoid a disaster situation. Objective: To describe the sequence of events and the outcomes when transcricotyroid jet ventilation was applied for the first time in the country. Clinical case: In the face of previous failure of an intervention using a traditional method of ventilation, in a second intention for exeresis of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult airway, after obtaining her informed consent, we proceeded to anesthetize to obtain a transcricothyroid access to the respiratory tract, to ventilate with jet flows through a 16G trocar. The intervention, planned for 15 min, was extended for 90 minutes without ventilatory or oxygenation complications. The patient was discharged without sequelae. Conclusions: Transcricotyroid jet ventilation was timely, safe and effective. Minor cardiovascular complications were easily controllable. Transcricotyroid jet ventilation was used for the first time in the country. This outcome stimulates the assimilation of jet ventilation technologies in elective or emerging contexts, such as the challenge of an anatomically difficult airway(AU)

Seguridad y efectividad de la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva / Safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery

Introducción: La ventilación al paciente durante la microcirugía laríngea confronta varios problemas. La ventilación a chorro tipo jet con frecuencias ventilatorias convencionales permite usar catéteres endotraqueales de pequeño diámetro para aportar volúmenes adecuados de oxígeno y proporciona mejores condiciones operatorias que el método tradicional. Objetivo: Evaluar la seguridad y efectividad de la ventilación jet con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva en comparación con la ventilación convencional. Métodos: Se realizó un estudio comparativo, a simple ciego, aleatorizado y paralelo. Se trabajó con un prototipo de dispositivo de ventilación jet con permiso de uso excepcional en seres humanos (autorización excepcional No: 004/17 para realización de estudio piloto, con fecha 2 de agosto de 2017, conferido por el CECMED). Se utilizó un grupo estudio de 45 pacientes (grupo E) y se comparó con un grupo control (grupo C) de 15 pacientes ventilados mediante el método tradicional. Resultados: La oxigenación resultó superior dentro del grupo E. El grupo C requirió eventualmente de extubación, apnea transitoria y reintubación, lo que repercutió en contra de la integridad anatomofisiológica de los pacientes, del campo operatorio y la docencia. Fue evidente una mayor estabilidad hemodinámica entre los sujetos del grupo E. Las presiones intrapulmonares producidas por la ventilación jet no provocaron lesiones ni repercusión clínica evidentes. Conclusiones: Aplicar la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales fue seguro y efectivo. Por primera vez se obtienen experiencias de utilización de un método de ventilación jet en el país. El grupo en el que se aplicó la ventilación convencional sufrió complicaciones más frecuentes y peligrosas. Es necesario asimilar las tecnologías de ventilación jet para elevar la calidad de la atención médica en tiempos de paz, de guerra o desastres, en contextos electivos, o emergentes como el desafío de una vía respiratoria difícil(AU)

Introduction: Ventilation to the patient during microlaryngeal surgery confronts several problems. Jet ventilation with conventional ventilatory frequencies allows the use of small diameter endotracheal catheters to provide adequate oxygen volumes and provide better operating conditions than the traditional method. Objective: To evaluate the safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery in comparison to conventional ventilation. Methods: A comparative, single-blind, randomized and parallel study was performed. It was used a prototype of jet ventilation device with an exceptional use permit in humans (exceptional authorization No: 004/17 for conducting a pilot study, dated August 2, 2017, conferred by the CECMED). A study group of 45 patients (group E) was used and compared with a control group (group C) of 15 patients using the traditional ventilation method. Results: Oxygenation was higher in group E. Group C eventually required extubation, transitory apnea and reintubation, which impacted against the anatomophysiological integrity of patients, the operative field and teaching. A greater hemodynamic stability was evident among the subjects of group E. The intrapulmonary pressures produced by jet ventilation did not cause obvious injuries or clinical repercussions. Conclusions: Applying jet ventilation with conventional ventilatory frequencies was safe and effective. For the first time, experiences of using a jet ventilation method in the country were obtained. The group in which conventional ventilation was applied suffered more frequent and dangerous complications. It is necessary to assimilate jet ventilation´s technologies to raise the quality of medical attention in times of peace, war or disasters, in elective or emerging contexts as the challenge of a difficult airway(AU)